Akciğer Transplantasyonu - Akciğer Nakli
English
 
Akciğer Nakli Kimlere Yapılmalıdır?

Akciğer Nakli Kimlere Yapılmalıdır? (Hakan Işık, GATA Göğüs Cerrahisi Kliniği, Ankara)

Akciğer nakli ilerlemiş akciğer hastalığı olarak tanımlanan hastalık grubunda yapılan bir tedavi yöntemidir.  İlerlemiş akciğer hastalığı (İAH) akciğer fonksiyonlarında ilerleyici azalma, yaşam kalitesinde azalma ve erken mortalite ile karakterizedir ve ortak özellikleri akciğerlerde geri dönüşümsüz kalıcı hasarlar ortaya çıkarmalarıdır. Akciğer naklinin en sık yapıldığı endikasyonları şunlardır:

 

  1. Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH)

Transplantasyonun en sık endikasyonunu oluşturur.   KOAH hastalarındaki mortalite artışının başlıca nedenleri:

                - Hipoksemi artışı

                - Hiperkapni

                - PH

                - DLCO da düşüş

Bu kriterlerin mortaliteyi artırmasına yönelik spesifik bir algoritma olmamakla beraber transplantasyon sonrası mortaliteyi artırmada ciddi etkileri oldukları bilinmektedir. Transplantasyon öncesi KOAH hastalarının değerlendirilmesinde BODE indeksi kullanılmaktadır

Bu indekeste kullanılan parametreler

                - BMI

                - Obstruksiyon (Fev1)

                - Dispne

                - Egzersiz toleransı

Son guidelineların görüşüne göre BODE indeksi 5’in üzerinde olan hastalara eğer olası riskleri kabul ederlerse transplantasyon önerilmelidir

 

 

0

1

2

3

BMI*

>21

<21

 

 

FEV1

(Predicted)

>65

 

50-64

 

36-49

<35

DİSPNE (Modifiye medical Research council state)

0-1

2

3

4

ERZERSİZ  TOLERANSI

(6 dk. yürüyüş testi)

>350

250-349

150-249

<149

* BMI  (Body Mass İndex)

 

  1. İdiopatik Pulmoner Fibrozis (IPF)

Net olarak bilinmeyen sebeplerden ötürü IPF düzensiz bir seyir izler. Birçok hasta asemptomatik seyrederken herhangi bir fizyolojik değişiklik gözlenmeden ve akut alevlenmelerle kaybedilmektedir. İlk aşamada hastalarda sadece öksürük şikâyeti olur egzersiz toleransı son derece iyidir. Bu süreç aylar veya yıllar sürebilir. Sonraki aşamada hastaların yaklaşık % 70 inde semptomlarda artış olur ancak egzersiz toleransı yine iyi düzeydedir (FVC>%50) Son aşamada akciğer fonksiyonları hızla kötüleşir (FVC<%10) ve hastalara kaybedilir. İki merkezdeki geniş sayıda hastada yapılan çalışmalara göre. FVC düzeyi, Dispnesi ve 6 dakika yürüyüş testi stabil iken düşme eğilim tespit edildikten sonra ortalama 6-12 ayda hastalar kaybedilmektedir

Hastaların kaybı  2 şekilde gerçekleşir.

1) Hastanın tablosu aylar içerisinde kötüleşir. Dispne, oksijen ihtiyacı ve öksürük artar iken egzersiz toleransı düşer

2)   Hastanın tablosu aniden günler içerisinde kötüleşir egzersiz tolerans hızla düşer (akut alevlenme) (PE ve enfeksiyon yok). Gastrik içeriğin aspirasyonu, viral enfeksiyon veya cerrahide uygulanan yüksek basınçlı  ventilasyona bağlı alvolar hasarın Akut alevlenmelerde tetiği çeken mekanizmalar olduğu düşünülmektedir.

Akut alevlenmeler IPF ölümlerinin yaklaşık %50 sinden sorumludur bu nedenle tanı konduğunda bu hastalar bekleme listesine alınmalıdır. Tek veya çift taraflı transplantasyon kararı kriterleri net olmayan kompleks bir süreçtir. Yaş, egzersiz toleransı ve yaşam kalitesi başlıca kriterlerdir. 60 yaş altı grupta tek akciğer transplantasyonunda daha az cerrahi komplikasyon ve daha az greft reddi görülmektedir. Tüm hasta gruplarında ve izole olarak IPF hastalarında ; çift akciğer transplantasyonunun 5 yıllık surveyi daha uzundur. Bu veriler ışığında komorbid hastalığı daha az olan ve egzersiz toleransı daha yüksek olan “genç” hastalara daha fazla survey kazandırılabileceği düşünülerek çift akciğer transplantasyonu önerilmektedir.

 

  1. Kistik Fibrozis

KF otozomal resesif geçişli genetik bir hastalıktır. kistik fibrozis transmembran kondüktans regülatörü (CFTR) geninde mutasyon olur ve böylece sinüzit, pankreas yetmezliği, karaciğer fonksiyon bozukluğu gibi bir çok sistemi etkileyen bir hastalık oluşur. KF ile bireylerin ortalama yaşam süresi 37 yıl düzeyindedir.  KF yönetiminde önemli gelişmelere rağmen, ilerleyici solunum yetmezliği birincil morbidite ve mortalite kaynağıdır. Akciğer transplantasyonu son dönem akciğer hastalığı olan KF hastaları için başarılı bir tedavi seçeneğidir.

Pulmoner Değerlendirme: KF hastada FEV1 % 30 altına düşerse, zorlu ekspiratuvar hacimde hızlı bir düşüş varsa (özellikle genç kadınlarda) ya da sık alevlenmeler varsa akciğer nakli programına alınmalıdır. Ayrıca bu hasta grubunda gösterilmiştir ki arteriyel oksijen kısmi basıncının 55 mm Hg nın altında olması veya karbondioksit kısmi bir basıncının 50 mm Hg nın üzerinde olması 2 yıllık % 50 survey ile ilişkilidir.
CF olan hastalarda akciğer nakli gerçekleştirmek için seçim kriterleri multifaktöriyeldir.

- hastanın enfeksiyon öyküsü

- ekstrapulmoner KF bulgularının varlığı

- FEV1

- oksijen kullanımı

- hiperkapni

- pulmoner hipertansiyon.

KF olan bireyler için öncelikli tedavi prosedürü bilateral akciğer naklidir. Tek-akciğer nakli diğer akciğerin kirletici yerli organizmalarının bulaşması riski nedeni ile tercih edilmemektedir.

Uluslararası kılavuzlara göre bireylerde akciğer nakli kurallarında İki rölatif kontrendikasyon mevcuttur: pan-dirençli organizmalar varlığı ve mekanik ventilasyon. Çalışmalar bu her iki komorbiditenin mevcudiyetine rağmen KF hastalarının transplantasyonu iyi tolere ettiklerini  göstermektedir. Bu nedenle bu konular KF olan hastalarda özel bir değerlendirilmeyi gerektirmektedir.

 

  1. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon

PAH; pulmoner vasküker dirençte artış ile ortaya çıkan ve fatal sağ kalp yetmezliğine neden olan bir hastalıktır.  Başlangıçta nefes darlığı, göğüs ağrısı ve kuru öksürük gibi bulgular verir kısa sürede ilerler İdiopatik olabileceği gibi; pulmoner parankim hastalığı, kronik tromboz veya sistemik inflamatuar bozukluğa sekonder olarakta ortaya çıkabilir. PAH’ etyolojisi pretansplant dönemde mortalitenin belirleyicisidir. Pulmoner veno-oklusiv hastalık ve pulmoner kapiller hemanjiomatozis en kötü prognozlu PAH  etkenleridir. Epoprostonol tedavisine rağmen sistemik skleroza sekonder PAH, idiopatik PAH ‘ a göre daha yüksek bekleme listesi mortalitesine sahiptir .

      5. Bağ Dokusu Hastalıkları

A.      Sistemik Skleroz

Günümüzde sistemik skleroz hastalarında akciğer tutulumu yaşamı asıl tehdit patoloji konumundadır. SSk’ da akciğer tutulumu başlıca ölüm nedeni ve bu hastalarda akciğer transplantasyonun birincil endikasyonudur. Akciğer patolojisinin başlıca göstergesi vital kapasite ve difüzyon kapasitesinde düşüştür.

SSk olan hastalarda IPF ile karşılaştırılırsa akciğer transplantasyonu sonrası ilk 6 ayda artmış mortalite söz konusudur . ilk 2 yıllık süreçte İPF'li hastalar ile karşılaştırıldığında survey oranı yaklaşık %60 tır. Akciğer transplantasyonu sonrası ilk altı ay en sık ölüm nedeni;  primer greft disfonksiyonu ve buna bağlı pulmoner hipertansiyondur. Parankimal akciğer hastalığı olmaksızın pulmoner hipertansiyon nedeni ile nakil uygulanan SSk  hastalarının yaklaşık  ¼ ü primer  greft disfonksiyonu nedeni ile ilk bir ay içinde kaybedilmektedir.

Johns Hopkins grubunun raporuna göre IPF ve SSk arasında 4 yıllık sağkalım açısından fark yoktur. Onların 9 hastalık deneyimlerinde  nüks bulgusu izlenmedi;  enfeksiyon açısından fark yoktu ve daha az akut rejeksiyon gözlendi.  SSk olan hastalarındada  non-skleroderma hastalarınkine benzer  geç ölümler olmuştur: kanser, PH, enfeksiyon, kardiyak olaylar ve bronşiolit obliterans ortak çlüm nedenleridir.  2 ve 3 yıllık sağ kalımlar diğer transplantasyon nedenleri ile aynıdır. İlginç bir şekilde akut rejeksiyonda  azalma vardır. Bu hastaların transplant öncesi dönemde immünosupresyon alıyor alması akut rejeksiyonun azalmasında rol oynadığı düşünülmektedir. Ancak obliteratif bronşiolit (OB)gelişmesi riskinde bir azalma söz konusu değildir.

 

B.      İdiyopatik İnflamatuar Miyopatiler, PM ve DM

DM ve PM ile ilişkili İntertisiyel Akciğer Hastalığı  için kesinleşmiş herhangi bir tedavi protokolü bulunmamaktadır.  DM olan hastaların akciğer tutulumu insidansı % 10 % 65 arasında değişmektedir. Akciğer nakli iyi kas gücüne sahip , spesifik bir kontrendikasyonu ve latent sistemik hastalığı olmayan olan hastalar için etkin bir tedavi seçeneğidir.

Birisi DM diğeri PM olan İdiyopatik inflamatuar myopatili 2 erkek hasta ile iligili yapılan bir çalışma da; Her iki hastada da ekstrakorporeal membran dolaşımı gerektirecek düzeyde  akut solunum semptomları gözlendi (7 hafta ile bir kaç ay içinde) Tanıdan ekstrakorporeal dolaşım desteği gereken ana kadarki süreçte her iki hastada siklofosfamid, intravenöz immunglobulin siklosporin, rituksimab ve steroidleri içeren medikal tedaviler başarısız oldu . Her iki hastaya çift akciğer transpantasyonu  yapıldı. nakil sonrası bu tedavilerin uzun süreli kullanımı sayesinde sepsis, enfeksiyon, sağ kalp yetmezliği ve kullanmamaya bağlı  atrofi gibi komplikasyonlara rağmen  her iki hastada en az bir yıllık transplantasyon sonrası surveyleri oldu. Hastalardan genç olanı (38 Yaş) transplantasyon sonrasın da makul yaşam kalitesi ile üç yıldır hayattadır.

 

C.      Sistemik Lupus Eritematozus

SLE de akciğer nakli ile ilgili bilgiler son derece sınırlıdır. Bu konudaki mevcut literatür yazarların tek yanlı görüşleri olarak yorumlanabilir. SLE için  merkez-özel veriler 15- 20 yıl öncesine yani İAH’dan daha çok pulmoner hipertansiyon için transplantasyon yapıldığı döneme dayanır.  SLE için iki hastaya tromboembolik pulmoner hipertansiyon için akciğer nakli yapıldı ancak bu hastaların her ikiside  mezenterik tromboza bağlı  barsak enfarktüsü ve çoklu organ yetmezliği nedeni ile ameliyat sonrası erken dönem komplikasyonlar  sonucu kaybedildi.  1. Hasta kalp akciğer transpaltasyonu sonrası  postop 60. günde diğeri ise tek akciğer transplantasyon sonrası  18. Günde kaybedildi.

İngiltere Harefield Hastanesi'nde  23 yaşında  SLE'li pulmoner hipertansiyonu olan bir kadın olguda  kalp-akciğer nakli uygulandı.  Komplikasyon olarak akut rejeksiyon ve 18. Ayda gelişen bronşioltis obliterans gözlendi. Hasta  uygun tedavi ile dört yıldır hayattadır.

 

D.      Antifosfolipid Sendromu

APS, trombofilinin en sık edinsel nedenidir. hücre zarlarında fosfolipide bağlı proteinlere karşı gelişen antikor oluşumu ile karakterize otoimmün bir hastalıktır. Klinik olarak bu sendrom yaygın mikrovasküler hasar ile arteriyel ve venöz tromboza neden olabilir.  Diğer otoimmün hastalıklara benzer şekilde, kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür.  SLE hastalarının, yarısından fazlasında  APS gelişebilir, ancak antifosfolipid antikorlar pozitif olan SLE'li hastaların yaklaşık üçte birinde  yedi yıllık takip sonrasında APS dair kanıt yoktur. Tek-akciğer nakli yapılan bir hasta ile ilgili bir literatür bulunmaktadır. Bu olguda Transplantasyon sonrası  iki ay içinde kapillerit ve nakledilen akciğerde kanama gelişmiştir.

 

E.       Romatoid Artrit              

RA hastalarının% 80 akciğer tutulumu olmasına rağmen % 50 olgu semptomatiktir. Semptomatik İPF nüfusunun hızla düşüşü ve yüksek mortalitesine  göre RA hastalarında bağ dokusu hastalığına bağlı İAH ilerlemesi oldukça yavaştır. RA hastalarında pulmoner fibrotik akciğer hastalığı ile ilişkili bilinen faktörler:  erkek cinsiyet, 60 yaş üstü, sigara öyküsü, varyant a-1 antitripsin eksikliği ve HLA-B40.

Colorado Üniversitesi  akciğer nakli grubunca 1998 de akciğer transplantasyonun  bir komplikasyonu olarak pulmoner kapillerit yaşanan  dört hasta ile ilgili bir yayın yapıldı.  RA ile ilişkili Bronchiolitis obliterans nedeni ile akciğer transplantasyonu uygulanan bu hastalardan birincisi ameliyat sonrası 8. günde komplikasyonsuz taburcu edildi.  Ardından enfeksiyon ve kapillerit bulguları ile tekrar başvurdu. desatüre olan ve bu nedenle entübe edilen hasta uzun süre zincirleme gelişen kompliksayonlar ile mücadele edildi . Hasta başvurunun 15. günü ekstübe edildi. Taburcu edildikten 2 gün sonra hasta tekrar benzer şikayetlerle başvurdu   OKT-3, nitrik oksit ve siklofosfamid ile tedavi edildi. Şu an post transplantasyon 12. Ayında olan hasta  aktivite ve uyku esnasında hafif oksijen desteğine ihityaç duymakla beraber genel olarak iyi durumdaır. 

Wegener granülomatozu, mikroskobik polianjiitis, SLE ve Goodpasture sendromu gibi otoimmün hastalıklar ile ilişkili pulmoner kapillerit tedavisi sıklıkla steroid, siklofosfamid ve  immünosupresyondan  oluşur.  Bununla birlikte, diğer üç hastada (a-1 antitripsin eksikliği, pulmoner hipertansiyon ve kistik fibrozis ) bu tedaviye rağmen kapillerit gelişti. Her üç hastada fulminan seyir gösterdi ve ikisi erken dönemde kaybedildi.

Bu tablolar altta yatan orijinal hastalığın böyle RA’te olduğu gibi pulmoner kapillerit gelişiminde rol oynadığını göstermektedir. Ayrıca, pauci-immün kapillarit, mikroskobik polianjitis, SLE ve Goodpasture sendromu olan hastalarda akciğer transplantasyonu sonrası rekürrens gelişebileceği de akılda tutulmalıdır.

Sonuç olarak, RA hastaları içinde akciğerler transplantasyonu ile ilgili bilginin yetersizliği aşikardır. Bu hastalarda transplantasyon planlanıyor ise cerrahinin olası tüm komplikasyonları düşünülmeli ve bunlara karşı dikkatli olunmalıdır.

 

Akciğer Naklinin Kontrendike Olduğu Durumlar

—  Kompleks tedavi sürecine uyum sağlayamayacağı kesin olarak belirlenen psikososyal hastalığı olanlar

—  Alkol, tütün ve uyuşturucu maddelere limitlerin üzerinde bağımlı olanlar

—  > 65 yaş (relatif)

—  Yaşlı hastaların comorbit hastalıkara sahip olma ihtimalleri yüksektir bu nedenle çok iyi evalüe edilmelidirler

—  Şok, mekanik ventilasyon, ekstrakorporal dolaşım gibi klinik instabilite relatif kontr.

—  İleri derece obezite (BMI > 35) ,  ileri derece osteoporoz relatif kontr.

—  Preopertif dönemde dirençli enfeksiyon tespti edilmesi durumunda yeterli tedavi uygulanana kadar opere edilmemeli

—  DM, HT, Reflü ve peptik ülser operasyon öncesi mutlaka tedavi edilmelidir